引言

• 多发性骨髓瘤特征与现状：浆细胞克隆增殖的淋巴增殖性疾病，约80%患者诊断时有骨病变，治疗方式改变使生存期显著延长，支持治疗和生活质量受重视
• 手术治疗的必要性：化疗和放疗对部分骨骼相关事件患者效果有限，安全有效的手术在骨病管理中作用日益重要

骨髓瘤骨病定义

• 由多发性骨髓瘤引起的骨骼病变，又称骨骼相关事件，包括骨痛、骨质疏松、病理性骨折、溶骨性骨病变、脊柱不稳、脊髓和神经根受压、髓外浆细胞瘤

骨髓瘤骨病临床特征与表现

• 患者特征：多为老年人，西方国家中位年龄69岁，中国59岁，中国男女比例1.54:1
• 骨病变部位：常累及扁骨，最常见脊柱，其他有长骨近端
• 症状表现：骨痛最常见，发生率达73.2%，多在腰下部和胸部；超50%患者病程中会出现病理性骨折；约8%-10%脊柱骨髓瘤患者有神经损伤，部分患者有髓外浆细胞瘤和长骨病理性骨折

骨髓瘤骨病诊断

• 诊断要素：多发性骨髓瘤临床诊断、骨病症状体征、影像学支持性发现
• 多发性骨髓瘤诊断：有病史或已确诊患者较易诊断；因骨相关症状就诊患者排除其他疾病后应考虑；确诊孤立性骨或髓外浆细胞瘤需实验室检查排除，最终病理检查确诊
• 影像学支持性发现
  • X线和CT：X线典型表现为“虫蚀样”溶骨性破坏，CT更敏感，全身低剂量CT是欧洲标准检查方法
  • MRI：可反复安全进行，能识别骨髓浸润情况，对脊柱病变诊断价值高
  • 发射计算机断层扫描和PET - CT：发射计算机断层扫描不适合检测骨髓瘤骨病；PET - CT评估预后和微小残留病有优势，但特异性差，需骨髓穿刺病理确诊

骨髓瘤骨病手术治疗

• 手术治疗目的：缓解疼痛、改善生活质量、治疗骨折、减压脊髓和神经根、重建骨连续性和脊柱稳定性，但未证实可延长总生存期
• 手术治疗适应证与禁忌证
  • 适应证：脊柱不稳、潜在或现有病理性骨折、神经功能进行性损害、难治性疼痛、孤立性骨浆细胞瘤、四肢或脊柱软组织浆细胞瘤、长骨病理性或潜在骨折、活检提供病理证据
  • 禁忌证：身体状况差、心肝肾不可治性功能障碍、严重凝血障碍、无法控制的严重感染
• 术前分期与预后：未建立手术患者分期和预后评估方法，需建立预后评分系统，评估症状，按相关系统对多发性骨髓瘤分期和分级
• 麻醉：首选全身麻醉
• 术前准备：关注患者一般状况，评估并治疗并发症，纠正贫血等异常，准备手术材料
• 手术管理
  • 脊柱手术：开放和微创手术可单独或联合，微创包括经皮椎体后凸成形术和椎体成形术，开放手术根据病变情况选择入路和固定方式，联合手术可减少并发症
  • 长骨病理性骨折手术：缓解疼痛、恢复骨连续性和肢体功能，根据情况选择手术方式和固定系统
  • 骨盆手术：根据病变对骨盆环完整性的破坏情况选择手术方式，骶骨病变需积极手术
  • 巨大软组织肿块手术：放疗和化疗效果不佳时，手术切除可减轻肿瘤负荷
  • 孤立性骨浆细胞瘤手术：早期诊断治疗预后好，行广泛切除，术后放疗
  • 四肢和脊柱髓外浆细胞瘤手术：根据情况选择手术方式，治疗方案由多学科团队制定
  • 神经压迫手术：针对淀粉样变性导致的神经压迫进行减压，颅骨病变压迫脑组织需手术切除和重建
• 活检：重要诊断步骤，根据情况选择活检方式，术前多学科讨论

康复

• 术后康复训练：包括肢体、关节和腰背肌功能锻炼，逐步进行，早期被动锻炼，后期主动锻炼，同时考虑心理康复

术后随访

• 随访评估内容：疼痛评分、神经功能、膀胱和肠道功能、性功能、生活质量，定期影像学检查，化疗患者定期检查相关指标